Descripción de factores contribuyentes en sucesos adversos relacionados con la seguridad del paciente y su evitabilidad

cuidados seguros

Objetivo

Evaluar el grado en que los sucesos adversos (SA) ligados a la asistencia sanitaria alcanzan al paciente y su severidad. Analizar los factores contribuyentes a la aparición de SA, la relación con el daño provocado y el grado de evitabilidad.

Diseño

Estudio descriptivo retrospectivo.

Emplazamiento

Servicio de Atención Primaria de Porriño desde enero de 2014 a abril de 2016.

Participantes y/o contexto

Se incluyeron notificaciones de SA en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para Seguridad del Paciente (SiNASP).

Método

Variables de medida: incidente adverso (IA) si no alcanzó al paciente o no produjo daño, evento adverso (EA) si llegó al paciente con daño. Grado de daño clasificado como mínimo, menor, moderado, crítico y catastrófico. Evitabilidad registrada como escasa evidencia de ser evitable, 50% evitable y sólida evidencia de ser evitable. Análisis de datos: porcentajes y test de chi-cuadrado para variables cualitativas; p<0,05 con SPSS.15 Fuente de datos: SiNASP. Consideraciones éticas: autorizado por el Comité de Ética de Investigación (2016/344).

Resultados

Se registraron 166 SA (50,0% hombres, 46,4% mujeres; edad media: 60,80años). El 62,7% alcanzaron al paciente. EA: 45,8% produjeron daño mínimo y 2,4%, daño crítico. Los profesionales fueron factor contribuyente en el 71,7% de los EA, encontrándose tendencia a la asociación entre deficiente comunicación y ausencia de protocolos con el daño producido. Grado de evitabilidad: 96,4%.

Conclusiones

La mayoría de los SA alcanzaron al paciente, estando relacionados con la medicación, pruebas diagnósticas y errores de laboratorio. El grado de daño se asoció con problemas de comunicación, ausencia o deficiencia de protocolos y escasa cultura en seguridad.

Autoría: María Mercedes Guerra-García, Beatriz Campos-Rivas, Alexandra Sanmarful-Schwarz, Alicia Vírseda-Sacristán, M. Aránzazu Dorrego-López, Ángeles Charle-Crespo

Publicado en Aten Primaria Vol. 50. Núm. 8. Octubre 2018. Páginas 451-516

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