Los errores de tratamiento en una unidad neonatal, uno de los principales acontecimientos adversos

Introducción: Las unidades neonatales son uno de los ámbitos hospitalarios más expuestos a la comisión de errores de tratamiento. El error de medicación (EM) se define como el incidente, evitable, secundario a la utilización inapropiada de medicamentos, que causa o puede causar daño al paciente.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer la incidencia de EM (incluida la alimentación) notificados en nuestra unidad neonatal así como sus características y posibles factores causales. Así mismo se expone una relación de las estrategias llevadas a cabo para su prevención.

Material y métodos: Se analizan los EM declarados en un servicio de neonatología.

Resultados: Durante un período de 7 años, en el servicio de neonatología se han notificado 511 EM. La incidencia en la unidad de críticos fue de 32,2 por 1.000 días de hospitalización o 0,2 por paciente, de los cuales 0,22 por 1.000 días tuvieron repercusión grave; el 39,5% fueron errores de prescripción, el 68,1% de administración y el 0,6% reacciones adversas a medicamentos. El 65,4% fue producido por fármacos. Se interceptó el 17%. El 89,4% no tuvo repercusión sobre el paciente; el 0,6% causó secuelas permanentes o muerte. Los profesionales de enfermería declararon el 65,4% de los EM. El factor causal más frecuentemente implicado fue la distracción (59%). Se realizaron medidas correctoras simples (alertas), intermedias (protocolos, sesiones clínicas, cursos) y complejas (análisis causales, monografía).

Conclusiones: Es imprescindible conocer la propia realidad para poder establecer medidas preventivas y, junto al trabajo en equipo y las buenas prácticas, promover un clima de seguridad.

Autoría: M.T. Esqué Ruiz, M.G. Moretones Suñol, J.M. Rodríguez Miguélez, E. Sánchez Ortiz, M. Izco Urroz, M. de Lamo Camino, J. Figueras Aloy

Publicado en Anales de Pediatría, Vol 84, Num 4, 2016,

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